1、基本概念
我们住院的医疗总费用可以分为两部分，一部分为医保政策范围内费用，也就是使用医保三大目录内的药品、耗材、医疗服务项目产生的费用，可以理解为可报费用；另一部分为医保政策范围外费用，也就是使用医保三大目录之外的项目产生的费用，可以理解为不可报费用。
医保局宣传的报销比例指的就是医保政策范围内的报销比例，等于医保报销的费用除以可报部分费用。
参保人直接感受到的报销比例，也就是实际报销比例，等于医保报销的费用除以医疗总费用，也称综合报销比例。
二者为什么差别那么大，我们通过这个真实的住院费用结算单来说明。
2、真实案例 这位患者参加的是职工医保，看病一共花了 19078.23 元，也就是医疗总费用。其中，完全政策自付 11323.02 元，这也就是使用医保三大目录外项目产生的不可报费用；剩余的 7755.21 元即为医保政策范围内（即使用医保三大目录内
项目产生）的可报费用。
可报费用 7755.21 元由以下四部分组成：
(1）部分政策自付（比如某个医保乙类药品 100 元，个人自付 20%，则 20
元属于部分政策自付）298.48 元。
（2）起付线 900 元；
（3）医保统筹基金按相应待遇比例 92.8%支付 6084.65 元，这个例子的计
算过程为：（可报费用-部分政策自付-起付线）×统筹基金支付比例=
（7755.21-298.48-900）×92.8%=6084.65 元，这部分即医保报销费用。
（4）统筹基金按比例支付后的剩余部分 472.08 元由个人负担。
医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用=6084.65÷7755.21=78.46％；
实际报销比例=医保报销费用÷医疗总费用=6084.65÷19078.23=31.89％。
我们归纳后可用公式来分析：
医保政策范围内报销比例=医保报销费用÷可报费用，当可报费用一定时，要想报销比例高，则医保报销费用的值需要更大，而医保报销费用=（可报费用-部分政策自付-起付线）×统筹基金支付比例。由此可知，医保部门可以通过减
少部分政策自付、降低起付线、提高统筹基金支付比例的办法，来提高医保报销费用，从而提高医保政策范围内报销比例。
实际报销比例=医保报销费用÷（可报费用 不可报费用），当不可报费用的值不大时，医保报销费用的值更大可以提高实际报销比例。但是，如果不可报费用的值占很大一部分，即使医保统筹基金 100%支付可报费用，实际报销比例也很低。比如这个例子中，不 可 报 费 用 1 1 3 2 3 . 0 2 元占比过大， 即使医保报销费用=可报费用=7755.21，实际报销比例也只有 40.65%。
3、症结所在
我们分析后可得出，医保部门通过政策调整可以左右医保政策范围内的报销比例，而实际报销比例更多的取决于医疗机构和患者本人，关键就在于使用了医保三大目录外的不可报费用有多少。医保目录外费用越多，实际报销比例就越低。
从医保角度看，医保部门通过精细测算，根据医保基金承受能力，制定政策将政策范围内报销比例保持在合理区间，并稳步缓慢提高。从湖南省医疗保障局发布的《2021 年湖南省医疗保障事业发展统计公报》来看，职工医保政策范围内住院报销比例为 77.58%，居民医保政策范围内住院报销比例为 69.19%，这也与这个案例相吻合。
从医疗机构的角度看，由于创收或避责的压力，可能存在大处方、大检查、过度医疗等情况，无形之中推高医疗总费用。比如在同样疗效的情况下，集采药和非集采药价格相差巨大，不排除因为利益原因引导病人选贵的药。另外，治疗新技术纳入医保需要一个过程，在纳入医保前会直接影响实际报销比例。
从患者的角度，随着经济社会的发展，参保人的健康需求更高。更多患者也倾向于选择费用更高的进口药、医疗服务项目等。但基本医保保基本，而不能保全部，当医保目录外的费用增加，实际报销自然就会降低。
因此，一个简单的报销比例，背后涉及医疗、医保、医药的“三医联动”。也只有“三医联动”，相关部门坚持以人民为中心，以人民健康为中心，才能真正解决实际报销比例不理想的问题，才能切实缓解百姓“看病难、看病贵”的焦虑。