一、问：什么是门诊共济？

答：职工医保门诊共济机制改革，是国家深化医疗保障制度改革的重要举措， 通过建立普通门诊统筹制度， 改革职工医保个人账户， 推动职工医保门诊保障由 个人积累模式转向互助共济模式， 逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担， 实现医 保制度更加公平更可持续发展。

二、问：制定文件的政策依据是什么？

答： 1. 《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的 指导意见》(国办发〔2021〕14 号)；

2.《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机 制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12 号)；

3.《湘潭市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(潭政办发〔2022〕 36 号)。

三、问：适用人群有哪些？

答：适用于湘潭市职工医保参保人员。

四、问：职工普通门诊统筹报销标准怎么样？

答： 每年 1 月 1 日至 12 月 31 日为一个自然年度。一个自然年度内参保人员 在定点医疗机构就诊的门诊医疗费用， 起付线累计不超过 300 元，在职职工和退 休人员最高支付限额分别为 1500 元、 2000 元。最高支付范围内， 定点医疗机构 政策范围内门诊统筹基金按下列标准支付：

(一) 一级医疗机构及基层定点医疗卫生机构不设起付标准， 按 70%比例支 付；

(二)二级定点医疗机构起付标准 200 元，按 60%比例支付；

(三)三级定点医疗机构起付标准 300 元，按 60%比例支付。

报销金额= (报销范围内门诊费用 -起付标准)×报销比例。

五、问：职工普通门诊统筹费用怎么结算？

答：参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生的政策范围内的门诊医疗费 用， 只需支付个人自负部分。应由门诊统筹基金支付的部分， 由医疗保障经办机 构与门诊统筹定点医药机构按相关规定结算。参保人员在非定点医药机构或未在 定点医药机构直接结算的门诊统筹费用， 不纳入医保经办机构零星报销范围， 其 门诊费用由个人自付。

六、问：住院期间，能否享受普通门诊待遇？

答：参保人员住院期间不享受职工普通门诊统筹。

七、问：急诊费用怎么报销？

答：急诊抢救在 72 小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用 合并计算； 急诊抢救死亡的， 参照住院政策报销； 其他急诊费用按普通门诊统筹 标准报销。

八、问：个人账户计入方式改革后有什么变化？

答： 改革后在职职工个人账户保留个人缴纳部分， 单位缴纳的基本医疗保险 费全部计入统筹基金； 退休人员按照全省统一标准 75 元/月定额划入， 划入依据 为 2021 年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的 2%，今后如省级标准调整，我市将同步调整。

以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人 账户。

九、个人账户使用范围有什么变化？

答：个人账户使用范围扩大了，具体可用于支付下列费用：

(一) 参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个 人负担的医疗费用， 以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的 由个人负担的费用；

(二) 参保人员本人及其配偶、父母、子女， 购买普惠型商业补充医疗保险 的费用；

(三)参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助、长期护理保险等个人费用；

(四) 参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴 费费用；

(五)其他符合国家、省有关规定的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医 疗保险保障范围的支出。

十、门诊共济保障机制什么时候开始实施？

答： 2022 年 10 月 1 日起施行， 10 月 1 日至 12 月 31 日为政策过渡期， 过渡 期内个人账户计入方式不变。 2023 年 1 月 1 日起，个人账户按新方式计入。